2025 건강보험 본인부담상한제 환급 조건·신청 방법 총정리
병원비가 예상보다 크게 나와 부담이 컸던 적 있으신가요?
사실 국민건강보험에는 본인부담상한제라는 제도가 있어서, 일정 기준 이상 낸 병원비는 다시 돌려받을 수 있습니다. 하지만 이 제도를 몰라서 신청하지 못하고 넘어가는 경우가 많습니다.
오늘은 2025년 본인부담상한제 환급 기준, 신청 방법, 지급 시기, 주의사항까지 모두 정리해드리겠습니다.
본인부담상한제란 무엇일까?
국민건강보험이 적용되는 진료비 중, 연간 본인이 부담한 금액이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과 금액을 환급해주는 제도입니다.
쉽게 말해, “내가 낸 병원비 중 일정 수준 이상은 건강보험공단이 대신 부담해 주는 것”입니다.
다만 도수치료·2~3인실 병실료·임플란트·선택진료비·추나요법 등은 비급여 또는 제외 항목이므로 환급 대상이 아닙니다.
2025년 소득분위별 상한액
2025년 상한액은 물가 변동에 맞춰 인상되었습니다. 특히 최고 상한액은 **826만 원(요양병원 120일 초과 1,074만 원)**으로 확정되었습니다.
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
📌 예시) 6분위 가입자가 병원비 500만 원을 썼다면 → 상한액 320만 원 초과분 180만 원 환급
환급금 신청 시기
- 2024년 진료분 → 2025년 8월 28일부터 신청 가능
- 2025년 진료분 → 2026년 8월부터 신청 가능
즉, 진료받은 해의 다음 해 8월 이후에야 소득분위별 상한액이 확정되므로, 그때부터 환급이 시작됩니다.
환급금 신청 방법
온라인 신청
- 국민건강보험공단 홈페이지 → 민원신청 > 미지급금 통합조회
- 본인 인증 후 환급금 내역 확인 → 계좌 입력
- 신청 완료
모바일 앱
- The건강보험 앱 설치 → 로그인 → 환급금 조회/신청 메뉴 이용
기타 경로
- 지사 방문, 우편, 팩스, 고객센터(1577-1000) 신청 가능
지급 방식과 소요 기간
- 계좌 등록자: 환급 대상 확정 후 자동 입금
- 신규 신청자: 계좌 입력 완료 시 순차 지급
- 소요 기간: 보통 7일 이내, 심사 필요 시 더 지연될 수 있음
왜 직접 확인해야 할까?
공단에서 발송하는 안내문·문자는 일부 대상자에게만 가며, 금액·상한액 구간이 상세히 적혀 있지 않습니다.
따라서 본인이 직접 홈페이지·앱에서 조회해야 정확한 환급 내역을 확인할 수 있습니다.
과거 진료분도 환급 가능할까?
네. 단, 소멸시효 3년이 적용됩니다.
환급금 발생일로부터 3년 안에 신청해야 하며, 기한이 지나면 권리가 소멸됩니다.
꼭 알아야 할 주의사항
- 비급여 항목은 환급 제외
(도수치료, 선택진료비, 임플란트, 상급병실 등) - 실손보험과 중복 불가
대법원 2024년 판결로, 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상 대상이 아님이 확정되었습니다. - 소멸시효 3년
안내문을 받지 못했더라도, 발생일로부터 3년이 지나면 환급이 불가능합니다. - 피싱 문자 주의
환급금 관련 스미싱 사례가 많으므로, 반드시 공단 홈페이지·앱만 이용하세요.
요약 정리
| 제도명 | 건강보험 본인부담상한제 |
| 기준 | 연간 본인부담금 > 소득분위별 상한액 초과 |
| 상한액 | 2025년: 89만 ~ 826만 원 (요양병원 120일↑ 1,074만 원) |
| 신청 시기 | 진료 다음 해 8월부터 |
| 신청 경로 | 공단 홈페이지·앱·지사 방문·우편·전화 |
| 환급 수령 | 본인 계좌 입금 (계좌 등록 시 자동 지급) |
| 신청 기한 | 발생일로부터 3년 이내 |
| 유의사항 | 비급여 제외, 실손보험과 중복 불가, 피싱 문자 주의 |
병원비는 누구에게나 큰 부담입니다.
특히 입원이나 고액 진료가 많았던 분이라면 이번 본인부담상한제 환급을 꼭 확인해 보셔야 합니다.
👉 지금 바로 국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 내 환급금이 있는지 조회해보세요.
놓치면 3년 뒤 권리가 사라질 수 있으니, 오늘 확인하는 습관이 필요합니다.